Resumen Jornada de Enfermería Legal Valor Legal De La Historia Clínica (H.C.)En relación con la H.C. la Constitución Nacional, establece entre otras cosas que: toda persona tiene..., “libre acceso a todo registro que provea informes sobre su persona, tanto en organismos públicos como privados y al uso que de los mismos se haga”; que “tienen derecho, en relación de consumo, a la protección de su salud, a una información adecuada y veraz, a la libertad de elección y condiciones de trato equitativo y digno”; y “derecho a la privacidad, intimidad y confidencialidad como parte inviolable de la dignidad humana”(art. 16, 19, 42, 12 n°3).
El Código Civil establece que “todo el que ejecute un hecho que por su culpa o negligencia ocasione un daño a otro está obligado a la reparación del daño” (art. 1109); mientras que por su parte el Código Penal establece la pena de prisión para quien incurra en mala praxis (art. 84).
La Historia Clínica Como Prueba De La Atención Brindada
Bajo estos preceptos, y las figuras legales que de ellos se desprenden, radica el valor legal de la Historia Clínica, ya que como “documento o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento”, “tiene como finalidad primera el registro de lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho con relación a esa atención”.(Diccionario Médico Legal).
La Historia Clínica representa una responsabilidad profesional de carácter:
- Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos, la conducta prescrita y su resultado
- Legal: Es el documento o prueba de la atención médica.
- Administrativo: actúa como declaración jurada de la atención brindada.
De allí nace el supuesto para la Justicia de que:
“Lo que no está escrito, no fue hecho”
La Historia Clínica está constituida por la suma de los registros, con las Historias de Nutrición, Laboratorio, Enfermería, Médica, Radiología, otros. Deberá ser perfectamente identificable, tener una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos, tanto anteriores como actuales del paciente, que sirva de base para el juicio de la enfermedad actual; controlar la evolución, haciendo constar los cambios operados en forma diaria; deberá contener la actividad profesional y las actividades prescritas; cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio del profesional interviniente. Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica.
Valor Legal De Los Registros De Enfermeria
Definimos como registros: toda documentación que los profesionales, individual o institucionalmente, deben completar en la atención de pacientes, los cuales deben conservarse durante un tiempo legal, a disposición del mismo paciente, los profesionales y las autoridades administrativas y judiciales.
Continuando con los lineamientos de la Historia Clínica, los Registros de Enfermeros en la Historia de Enfermería deberán:
- Ser perfectamente identificables, cada epígrafe será completado por el profesional actuante.
- Tener una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos en la “Hoja de valoración de Enfermería”.
- Contener los cambios operados en forma diaria en la “Hoja de Evolución de Enfermería” y “Hoja de Balances y Parámetros vitales”
- Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas en la “Hoja de Plan de Cuidados de Enfermería”.
- Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matrícula del profesional interviniente, según lo establece el art. 3° de la Ley 24004 y Ley 12245 en su punto 18 letra S.., y punto 16 para el nivel auxiliar.
- Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica, las hojas deben estar numeradas correlativamente.
La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), representa una responsabilidad profesional indelegable, derivada de los marcos legales que regulan la práctica de la Profesión (Constitución Nacional Argentina, Ley del Ejercicio de la Enfermería, Ley Básica de Salud, Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería, Resol. Ministerial N° 194/´95, otros)
Puntos a tener en cuenta:
- Nunca registre cuidados antes de realizarlos, el paciente podría egresar de la Institución por cualquier motivo (alta, traslado, defunción) antes de que Ud. Pueda efectuar esos cuidados, tampoco deje los registros para el final del turno, su tiempo se podría ver limitado por alguna urgencia.
- Utilice letra clara y legible, no utilice abreviaturas que sólo Ud. Comprenda; redacte sin faltas de ortografía; sea preciso en sus registros, no utilice términos como: creo, parece, aparentemente, que lo que escriba tenga sentido; puede que en un juicio no recuerde lo que intentó escribir en ese momento.
- No realice tachadura, ni use corrector, puede que ante un litigio judicial sea tomado como ocultación o destrucción de prueba.- Cuando solicite la presencia de otro profesional para evaluar al paciente, registre horario del llamado y nombre del profesional, si debió reiterar el pedido, horario que se hizo presente, otros datos relevantes.
- Acompañe cada registro con su firma, aclaración y N ° de matrícula, esta última es la que lo habilita legalmente para realizar los cuidados que registró.
“.....Un fiscal nunca perderá la oportunidad de señalar que un suceso importante no fue registrado por los profesionales de la salud, algunos tribunales sostienen que la falta de exactitud en la documentación se puede considerar como evidencia de Negligencia”
Cushing 1982
American Journal of Nersing
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